¿Qué hace que una población o colectivos específicos de una población sean “vulnerables”? Términos como vulnerable, susceptible y resistente circulan ampliamente en discusiones que mantiene la gente.
“Vulnerabilidad” hace referencia a algo más que “susceptibilidad”. Por ejemplo, las personas mayores son claramente susceptibles a contraer el virus, como todos nosotros. Boris Johnson y el Príncipe Carlos eran claramente susceptibles a contraer el virus, pero, como lo demuestran sus rápidas recuperaciones, ninguno de los dos era vulnerable a los peores resultados de la infección. Demasiadas personas mayores, junto a otras con afecciones subyacentes, son vulnerables y, como resultado, muchas de ellas han muerto. Entonces, ¿qué hace que concretamente “poblaciones de acogida” sean vulnerables?
Podemos entender la vulnerabilidad como una combinación triple de elementos: el grado de exposición externa (en este caso específico, el grado en que el SARS-CoV-2 infecta a un número de personas y cuál es la naturaleza del riesgo para la salud que representa); la susceptibilidad inherente de una población (los perfiles de salud socialmente determinados de individuos y grupos sociales específicos, cómo la clase, el género y el origen étnico determinan la salud de las personas); que tan efectivas son las infraestructuras sociales, incluida la provisión de asistencia sanitaria y social, y la capacidad de la población para adaptarse y realizar cambios físicos, técnicos, conductuales y organizativos que limiten el riesgo. En otras palabras, para determinar los niveles de vulnerabilidad, necesitamos evaluar cómo de peligroso es un patógeno en particular, cómo de bien equipados están los sistemas inmunes de las poblaciones y grupos específicos para combatir la infección y cómo de bien funcionan la salud y los otros sistemas de bienestar de un país o región. En el capítulo anterior vimos el virus en sí. Aquí, observamos el tipo de cosas que ayudan u obstaculizan a nuestro sistema inmunológico para combatir enfermedades.
Personas mayores y tasas de mortalidad
La tasa de mortalidad (TDM) es el número de personas que mueren de una enfermedad entre las personas diagnosticadas. La TDM se calcula dividiendo el número total de muertes por una enfermedad por el número de casos confirmados. No existe una cifra única de TDM para ninguna enfermedad en particular. La TDM varía según la ubicación y el grupo de población, y cambia con el tiempo.
Por ejemplo, El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades a finales de marzo de 2020 calculo las TDM globales de la COVID-19:
- Globalmente: 3,7 %
- China: 3,9 %
- Resto del mundo: 3,5 %
Estas cifras cambian continuamente, por supuesto. A finales de abril, EEUU representaba casi un tercio de los casos globales registrados y prácticamente una cuarta parte de todas las muertes registradas. Para actualizaciones, visite: bit.ly/covid19x. La TDM necesita ser abordada críticamente. Dada la naturaleza dispar y dispersa de las poblaciones globales, y la enorme tarea administrativa de recopilar datos, es extremadamente difícil establecer un recuento fiable del número de casos y muertes.
En toda Europa, los estudios muestran que muchas muertes por la COVID-19 no han sido registradas, y sólo se cuentan las muertes en los hospitales. Una investigación realizada en Gran Bretaña en abril de 2020 señaló que se habían producido muchas más muertes, especialmente en residencias de personas mayores, que no habían sido agregadas al total nacional.
Por ejemplo, a finales de abril, el Financial Times estimó que si las muertes debido a la COVID-19 se producen en hogares residenciales, teniendo en cuenta un “aumento no estacional de muertes” por otras causas, muy probablemente relacionadas con la pandemia, el número de muertos de Gran Bretaña se incrementría a más de 41.000.
Claramente, esta falta de precisión y claridad es un problema para realizar de cálculos e intentar diseñar estrategias para abordar la muerte relacionada con la COVID-19.
A partir de los datos que tenían disponibles en marzo, el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades desglosó todos los casos conocidos, muertes y TDM en China por datos demográficos específicos (edad, sexo, afecciones preexistentes, etc.).
De manera concluyente, demostró que las personas mayores son, con mucho, el grupo con mayor riesgo de muerte. De manera crucial, la investigación también muestra que las personas con afecciones de salud subyacentes corren un mayor riesgo. Por ejemplo, más del 10 por ciento de los diagnosticados con la COVID-19 que ya tenían una enfermedad cardiovascular, murieron como resultado del virus.
La diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas, la hipertensión y el cáncer, de hecho, todas las enfermedades “no transmisibles” globales de hoy en día también fueron factores de riesgo, como muestra el cuadro a continuación. La TDM para aquellos sin una condición de salud preexistente fue del 0,9%.
A nivel mundial, se reconoce que, hasta la última década de austeridad, en la mayoría de las regiones del mundo como promedio las expectativas de vida habían aumentado.
Aunque más personas han estado viviendo durante más tiempo, lo han estado haciendo con la variedad de afecciones de salud subyacentes descritas anteriormente.
Por ejemplo, aunque hasta hace poco las muertes por enfermedades cardíacas habían disminuido, una mayor proporción de la población mundial está sufriendo enfermedades cardíacas al llegar a la tercera edad, con vidas sostenidas por medicamentos como las estatinas y una mejor cirugía cardíaca y cuidados posteriores. Estas enfermedades son abrumadoramente más frecuentes en la clase trabajadora.
En otras palabras, las personas mayores de clase trabajadora están viviendo los últimos años de su vida con afecciones subyacentes de un tipo u otro. Lo que la investigación china nos dice es que estas condiciones de salud han hecho que, en particular, las personas mayores sean más vulnerables a la muerte por la COVID-19.
Pero, ¿qué causa tales condiciones en primer lugar? ¿Cuáles son las “causas de las causas” de muerte por la COVID-19? Para explicar eso necesitamos utilizar lo que se conoce como el enfoque de los determinantes sociales de salud.
Determinantes sociales de salud
Al analizar las experiencias de salud global en su documento Cerrando la brecha en una generación de 2008, la Organización Mundial de la Salud dice: “La distribución desigual de las experiencias que dañan la salud no es en ningún sentido un fenómeno natural, sino que es el resultado de una combinación tóxica de políticas sociales precarias, arreglos económicos injustos y mala política “.
A nivel mundial, las poblaciones experimentan la salud de manera diferente, y no por razones genéticas o de hábitos de salud individualizados como algunos científicos y la llamada “Big Pharma” nos harían creer, sino por razones sociales y políticas como señala la OMS.
Este enfoque social de determinantes de salud es útil para los socialistas. Destaca el hecho de que nuestra salud diaria y a largo plazo está determinada por los tipos de entornos sociales en los que vivimos.
A un nivel ecológico amplio, en el siglo XXI, los patógenos microbianos de la naturaleza (bacterias y virus que causan enfermedades) se han fortalecido por las prácticas modernas de producción agrícola y alimentaria socialmente determinadas, como discutimos anteriormente, mientras que las poblaciones de acogida se han debilitado.
Los debates sobre nuestra salud han estado dominados por modelos biomédicos que, en efecto, se han centrado en gran medida en la relación de un individuo con la enfermedad “natural”, tratada gracias a la experiencia de las ciencias médicas.
El enfoque ha sido dominado por la profesión médica y la industria médica, lo que se ha llamado el complejo médico-industrial. Los modelos de atención médica que se utilizan priorizan las formas institucionalizadas de administrar nuestra salud o, más concretamente, proporcionar curas para nuestra mala salud una vez que nos hemos enfermado.
El abordaje multifacético de la salud descrito por el enfoque de determinantes sociales de salud, mencionado por la OMS y otros, difiere de esto. En cambio, esta perspectiva se centra en las “condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen”.
Posteriormente, gozar de una buena salud requiere de la participación activa de “todos, el gobierno, la sociedad civil y las comunidades locales, empresas, foros mundiales y agencias internacionales. Las políticas y los programas deben abarcar todos los sectores clave de la sociedad, no sólo el sector de la salud”.
La idea de que en una era de lujuria neoliberal con fines de lucro a cualquier coste —incluido el coste de nuestra salud— los negocios pueden desempeñar un papel significativo a largo plazo, pudiendo determinar una buena salud, es claramente una tontería. Sin embargo, en general, las implicaciones materialistas del enfoque de determinantes sociales de salud tienen un gran potencial para los socialistas.
Este no es un enfoque nuevo. Desde los inicios del capitalismo industrial, se reconoce que, en el proceso de desarrollo de los nuevos medios de producción capitalistas —construir y administrar fábricas, expandir las áreas urbanas para acomodar a los millones de trabajadores necesarios para trabajar en ellas— la salud de la población de estas nuevas ciudades se definía por las condiciones en las que trabajaba y vivía la gente.
Una gran cantidad de informes médicos de principios de 1800 en Gran Bretaña documentaron el mal estado de salud y el deterioro de la nueva clase trabajadora, señalando los entornos sociales creados por el capitalismo como la causa de ello.
A principios de la década de 1840, el Registro General de Gran Bretaña y otros, centrados especialmente en los centros industriales del norte de Manchester y Liverpool, informaron de tasas de mortalidad que iban de entre 1 de cada 45 a 1 de cada 29 personas que morían cada año. Las tasas de mortalidad variaban notablemente según los ingresos y la ocupación.
Un cirujano residente en Manchester descubrió que las tasas de mortalidad para las casas ocupadas por lo que él llamó la “tercera clase”, término con el que se refería a trabajadores no cualificados y en gran medida cualificados, eran el 78% más altas que las de las casas de la “primera clase”.
El informe de 1840 sobre el estado sanitario de la población activa comparó las expectativas de vida según la clase, mostrando que en 1840 en Liverpool el promedio de esperanza de vida para una “persona noble o profesional” era de 35 años, de “comerciantes” de 22 años y la de “trabajadores, manuales y sirvientes” era de 15 años.
Todos los interesados atribuyeron estas diferencias y cifras generalmente bajas a las condiciones en que vivían las personas. Esta investigación fue utilizada para desarrollar la primera versión de un enfoque de determinantes sociales de la salud por el socialista Friedrich Engels en su libro Las condiciones de la clase obrera en Inglaterra. En él, Engels describe:
“Las casas de los trabajadores están tan mal construidas por lo que el mal aire no puede escapar… los trabajadores tienen que usar prendas pobres y desiguales y tienen que comer alimentos que son malos, indigestos y adulterados… Casi todos los trabajadores sufren de estómagos débiles, pero, sin embargo, se ven obligados a continuar con la dieta que provoca el malestar.”
Engels hace referencia al impacto en la salud física del estrés y la ansiedad, mostrando que para los trabajadores su “estado mental se ve amenazado por estar sometido alternativamente a extremos de esperanza y miedo”.
En estas circunstancias, basándose en la investigación médica, Engels señala que las poblaciones “sufren epidemias continuas… que la privación y la falta de alimentos, ropa y vivienda hacen que los pobres sean incapaces de resistir los estragos de la enfermedad”.
Por ejemplo, las epidemias históricas de tifus y, más tarde, de cólera, fueron tan letales por las condiciones de la vida cotidiana que creó el capitalismo industrial, para maximizar sus beneficios mediante una población con exceso de trabajo, mal alimentada, mal alojada y en general poco saludable.
Al debilitar a las poblaciones anfitrionas en el proceso de acumulación capitalista, al determinar socialmente los resultados de salud por la búsqueda de ganancias, el capitalismo nos hace vulnerables a la muerte prematura por enfermedades infecciosas y, más comúnmente en el siglo XXI, por lo que se conoce como “enfermedades no transmisibles” (más propiamente conocidas como “enfermedades de transmisión social”) como enfermedades cardíacas, cáncer, diabetes, obesidad y similares. La búsqueda de ganancias nos quita la vida. Hace casi 200 años, Engels ya había sentado las bases para comprender que esta amenaza letal para nuestras vidas estaba en la esencia misma de cómo funciona el capitalismo, un modo de producción impulsado por la acumulación, en torno a la producción en masa de mercancías. Esto significa buscar maximizar las tasas de explotación (lograr que las personas trabajen más) mientras se minimizan los costos de producción y sociales, manteniendo bajos los salarios y los altos costes de vida.
Hoy en día, hay una variedad de determinantes sociales acordados por la OMS y otros organismos de salud mundiales.
Los determinantes clave se hacen eco de las descripciones hechas por Engels hace casi 200 años e incluyen la vivienda y el alojamiento, la disponibilidad y las condiciones de empleo, el acceso a los derechos políticos y otros. La dieta es otro determinante clave obvio. Por ejemplo, la tuberculosis (TB) es un patógeno que se ha identificado en restos prehistóricos. Sigue siendo una amenaza global hoy, que afecta especialmente a los pobres y a aquellos que se vuelven vulnerables por las malas condiciones de vida y dieta. Las tasas de tuberculosis en Gran Bretaña disminuyeron después y durante la Segunda Guerra Mundial, ya que, para muchos, la dieta, la atención médica y la vivienda mejoraron. Sin embargo, para 2015 estaba de vuelta. Public Health England ha nombrado a la TB como una de sus prioridades de salud con mayor necesidad de mejora, junto con el tabaquismo, la obesidad, el alcohol y la demencia, a medida que aumenta la incidencia de TB.
La investigación muestra que, globalmente, las dietas modernas que carecen de suficiente valor nutricional impactan negativamente en el sistema inmunológico, debilitándolo de la resistencia a los patógenos, como la TB y ahora la COVID-19.
La obesidad y los trastornos alimentarios, enfermedades crónicas como las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, el cáncer y la diabetes mellitus son otras enfermedades comunes de hoy en día relacionadas con las dietas del siglo XXI. Estos trastornos se distribuyen de manera desigual entre la población, afectando a la clase trabajadora, y especialmente a las personas más pobres de la clase trabajadora de manera desproporcionada.
¿Cómo se relaciona todo esto con las personas mayores y la COVID-19?
Durante las últimas décadas, la desnutrición resultante de muy poca comida o de alimentos que carecen de valor nutricional se ha convertido en una experiencia común para millones, incluidas las personas mayores.
Cambios relacionados con la edad en los sistemas de regulación del apetito, que resultan en la llamada anorexia del envejecimiento, cuando se acompañan o se ponen en marcha por factores de riesgo adicionales, como problemas de salud o sociales, como soledad y aislamiento social, bajos ingresos como resultado de pensiones insuficientes y/o instalaciones de atención residencial inadecuadas: es probable que causen desnutrición. En consecuencia, la desnutrición está muy extendida en la población de edad avanzada. La desnutrición por sí sola puede provocar la muerte. Sin embargo, la investigación epidemiológica muestra de manera concluyente que ha aumenta en gran medida la vulnerabilidad y la gravedad de las infecciones, además de ser una de las principales causas de afecciones y muerte relacionada con distintas enfermedades.
En Gran Bretaña, la desnutrición en toda la población es la causa directa de aproximadamente 300.000 muertes al año. El aislamiento social y la soledad que experimentan las personas mayores son factores que contribuyen a la desnutrición y las enfermedades asociadas, y esto está empeorando en Gran Bretaña y en todo el mundo, hasta tal punto que la revista médica, The Lancet, habla de que la desnutrición para las personas es como una epidemia.
Incluso en los entornos más colectivos de las residencias, la desnutrición es cada vez más común, luego de la privatización de la provisión de atención. La investigación realizada por la Universidad Sheffield Hallam encontró que las residencias están gastando de promedio sólo 2,44 £ en alimentos para cada residente por día.
Gary FitzGerald, director ejecutivo de Action on Elder Abuse, dijo: “Está muy claro que el problema de los alimentos de baja calidad en las residencias es un problema generalizado y creemos que debería verse como una señal de advertencia de abuso y negligencia más graves”. A esa vulnerabilidad podemos sumar la enfermedad mortal. La Asociación Británica de Nutrición Parenteral y Enteral estima que uno de cada cinco residentes de hogares de cuidado tiene un riesgo de desnutrición medio a alto.
Las deficiencias de vitaminas y minerales como resultado de una dieta pobre conducen a un mayor riesgo de fracturas óseas, mayor susceptibilidad a infecciones, problemas de la piel, heridas que no cicatrizan, depresión e incluso pérdida de apetito. Si bien es cierto que las personas mayores necesitan menos calorías que los jóvenes, aún requieren los mismos nutrientes que el resto de nosotros para mantenerse saludables.
Austeridad, malnutrición, inmunidad y COVID-19
La austeridad ha acelerado estas tendencias letales de manera importante. Investigaciones de la Unión Europea enseñan una subida clara de la mortalidad de las personas mayores observada en los últimos años alrededor de Europa. Por ejemplo, en 2015, Italia presentó la tasa de mortalidad más elevada desde la Segunda Guerra mundial, sobre todo debida a la subida notable del grupo de los 75-95 años. No es un problema de envejecimiento de la población, como muchos quieren hacernos creer. Es un problema de malnutrición impulsado por la austeridad, que hace más vulnerables a las personas mayores.
Por ejemplo, una instantánea del impacto de la austeridad en la sociedad italiana nos enseña que, en 2012, la mayoría de los hogares italianos, el 83%, organizaban su compra de comida según las ofertas especiales y la comida más barata, mientras que 2,7 millones de italianos habían elegido cultivar vegetales para consumo propio. Ésto ha empeorado gravemente durante los ocho años que han pasado desde que se llevó a cabo esta investigación, un contexto social y político en el que las personas mayores se han vuelto más débiles y vulnerables.
En Estados Unidos también, la pobreza y la malnutrición son las características de la vejez. Es obvio ahora que Estados Unidos están experimentando un colapso debido a distintos virus, con una epidemia de sarampión en el norte del país, seguida por una epidemia de gripe, y ahora la COVID-19.
De nuevo, el aumento de la pobreza y la privación social, que implican malnutrición y debilidad inmunitaria, está en el centro del impacto mortal, primero con la epidemia de gripe de este año, y ahora de la COVID-19. Una investigación del Centro de Estados Unidos de Control y prevención de Enfermedades, encontró que unos 56 millones de estadunidenses (1 sobre 5) están viviendo en la pobreza y/o con combinaciones de privaciones sociales, económicas u otras. Y estos números están reconocidos como una estimación baja.
Otra investigación enseña que hay una proporción más importante en Estados Unidos que en las otras economías avanzadas del mundo, excepto Australia y Suiza, de personas mayores viviendo por debajo de la línea de la pobreza establecida por la OCDE. Estados Unidos tienen una amplia y envejecida población que vive en la pobreza, potencialmente malnutrida, frecuentemente con enfermedades subyacentes, consecuencias de la combinación de determinantes sociales de la salud en los cuales han crecido y ha tenido como resultado sistemas inmunes más débiles.
En Estados Unidos, esto se combina con un acceso al sistema de salud limitado por una organización basada en sistemas sanitarios privados. Es un guion apocalíptico para Estados Unidos y una perspectiva terrible y trágica especialmente para los ciudadanos mayores, pero no sólo para ellos.
En Gran Bretaña, unos predicen que el virus actuará hasta la primavera de 2021 con casi 8 millones de personas infectadas. La proporción de personas mayores viviendo en una pobreza severa en gran Bretaña es cinco veces mayor que en 1986, el mayor incremento de Europa Occidental. Dos millones (1 sobre 5) de los pensionistas en Gran Bretaña viven en la pobreza, y los números han crecido de forma preocupante en los últimos años. Algunos grupos de personas mayores están particularmente en riesgo de caer en la pobreza —el 35 % de los inquilinos del sector privado y 29 % de los inquilinos del sector de alquileres sociales son pobres. Más del 30 % de los pensionistas asiáticos o asiáticos británicos, y el 32 % de negros o negros británicos, viven en la pobreza. Y una de las consecuencias crecientes de la COVID-19 en Gran Bretaña ha sido que las personas de las comunidades negras, asiáticas y minoridades étnicas (BAME) han sufrido de manera desproporcionada los peores efectos de la infección. A pesar de que todas las conclusiones no hayan sido extraídas aún, poner el foco sobre el determinante social de la salud nos da pistas. Se sabe qué condiciones subyacentes —como hipertensión y la diabetes— están proporcionalmente más representadas en la población negra que en otras etnias.
Una serie de determinantes sociales deben ser combinados para llegar a un número desproporcionado de individuos BAME vulnerables a la muerte por la COVID-19. Incluye la dieta, un número importante de personas BAME ocupando empleos de alto riesgo y bajo sueldo —incluso en los empleos sanitarios— peores condiciones de vivienda e incidencias potencialmente más importantes de estrés general.
El estrés tiene un impacto específico y muy negativo sobre la inmunidad. El estrés consume la energía que, si no, estaría disponible para dar soporte al sistema inmunitario. Distintas hormonas relacionadas con el estrés, como los corticoides, suprimen la eficiencia del sistema inmunitario bajando el número de linfocitos (glóbulos blancos de la sangre especializados en luchar contra las infecciones). Un número desproporcionado de personas BAME tienen un empleo mal pagado e inseguro, viviendo en los barrios más pobres y más poblados de las ciudades. Combinado con el aumento del racismo y la islamofobia, podemos ver cómo tanto las condiciones materiales como el estrés que provocan pueden bajar la inmunidad y hacerlos más vulnerables a las peores consecuencias de una infección por la COVID-19.
En Gran Bretaña, el despliegue del “crédito universal” está también teniendo un efecto adverso. Una investigación reciente del Citizen Advice (CA) demuestra que, en respuesta al crédito universal, la distribución de cupones de alimentación ha aumentado en un 11,2 % en los dos últimos años. De manera más específica, la proporción de personas de más de 60 años que se benefician de estos cupones ha aumentado, a pesar de los obstáculos bien conocidos para las personas mayores para poder acceder a los servicios del CA.
En algunas oficinas del CA, las demandas por endeudamiento tratadas por los asesores han aumentado en un 47 % entre 2018 y 2019, con el incremento sobre todo entre los mayores de 60 años, mientras que el número de demandas sobre prestaciones sociales para gente mayor han aumentado a razón del 42 %. El despliegue del crédito universal está teniendo un impacto fatal sobre los niveles financieros, de dieta, de salud y de vulnerabilidad. Mientras tanto, el coste terrible en vidas pagado en las residencias a partir de la mitad de abril ha resultado demasiado obvio. Los ejemplos de la pandemia desgarrando las residencias, matando a grupos enteros de residentes, a menudo junto a una plantilla de trabajadores insuficiente, abundan.
El panorama está claro. Un origen de clase y una pobreza impulsada por la austeridad son el telón de fondo del alto número de personas mayores vulnerables y muriendo de la COVID-19. Puede que la COVID-19 dé el golpe final, pero son la pobreza generalizada y los niveles generales de salud que se están deteriorando los que han creado el contexto.
Los altos índices de mala salud han sido determinados a largo plazo por una mezcla compleja de determinantes sociales de la salud, afectados en la última década por la austeridad con su destrucción de los sistemas de apoyo social y el aumento de los niveles de pobreza, malnutrición y debilitando de forma trágica los sistemas inmunológicos. Malas dietas, viviendas insalubres, bajos ingresos y el estrés que nace de toda esta situación han expuesto a la gente mayor de clase trabajadora a una muerte prematura.
